Obec Tomášov
							Obecný úrad
1.	mája č. 5
							900 44 Tomášov

							V Tomášove dňa .........................

VEC
Žiadosť o vydanie súhlasu obce podľa zákona č. 404/2011 Z. z. o pobyte cudzincov

Žiadateľ:

Meno a  priezvisko / obchodné meno: ..................................................................................
Trvalý pobyt / sídlo/ miesto podnikania: ...............................................................................
Dátum narodenia / IČO: ......................................................................................................... 
právny vzťah žiadateľa k nehnuteľnosti: (napr. vlastník, nájomca): .....................................
tel. kontakt:  .......................................................

Týmto žiadam o vydanie súhlasu obec Tomášov  podľa § 32 ods. 2 písm. k) zákona č. 404/2011 Z. z. o pobyte cudzincov v znení neskorších predpisov – t.j. o vydanie  súhlasu o tom, že ubytovanie v nehnuteľnosti, kde sa bude štátny príslušník tretej krajiny zdržiavať počas pobytu, spĺňa podmienky podľa osobitného predpisu, a to podľa  § 62 písm. f) zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov a podľa § 8 ods. 1 vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 259/2008 Z.z. o podrobnostiach o požiadavkách na vnútorné prostredie budov a o minimálnych požiadavkách na byty nižšieho štandardu a na ubytovacie zariadenia.

Žiadosť sa týka nasledovného príslušníka tretej krajiny:

Meno a  priezvisko príslušníka tretej krajiny: ...........................................................................
Dátum narodenia: ................................... 
Štátna príslušnosť: ..................................... 

Žiadosť sa týka nasledovnej nehnuteľnosti, v ktorej sa bude štátny príslušník tretej krajiny zdržiavať počas pobytu:

•	označenie nehnuteľnosti (napr. rodinný dom, bytový dom, ubytovňa, byt) ......................................................................
•	postavená  na parcele číslo: .................................
•	katastrálne územie: ..................................   
•	ulica: ................................................................

•	súpisné číslo / orientačné číslo: ............... / .................. 
•	číslo bytu: ..........................

	S pozdravom

							    .................................................
								podpis žiadateľa
 alebo osoby oprávnenej konať v mene žiadateľa 

Príloha:

1.	Príloha preukazujúca, že nehnuteľnosť spĺňa podmienky podľa osobitného predpisu – napr. Čestné vyhlásenie vlastníka nehnuteľnosti

Čestné vyhlásenie vlastníka nehnuteľnosti

Dolu podpísaný vlastník/spoluvlastník* nehnuteľnosti:

Meno a  priezvisko / obchodné meno: ..................................................................................
Trvalý pobyt / sídlo/ miesto podnikania: ...............................................................................
Dátum narodenia / IČO: ......................................................................................................... 
 
týmto čestne vyhlasujem, že nehnuteľnosť:
•	označenie nehnuteľnosti (napr. rodinný dom, bytový dom, ubytovňa, byt) ......................................................................
•	postavená  na parcele číslo: .................................
•	katastrálne územie: ..................................   
•	ulica: ...................................................
•	súpisné číslo / orientačné číslo: ............... / ..................
•	 číslo bytu: ..........................

má nasledovné parametre: 

•	celková obytná plocha:  ........ m2 (súčet podlahových plôch všetkých obytných miestností – obývacia izba, spálňa, izby)
•	úžitková plocha: ......... m2 (súčet všetkých podlahových plôch v nehnuteľnosti vrátane obytných miestností)  
•	počet osôb žijúcich v nehnuteľnosti: ...............

a že uvedená nehnuteľnosť spĺňa podmienky podľa osobitného predpisu - § 62 písm. f) zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov a § 8 ods. 1 vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 259/2008 Z.z. o podrobnostiach o požiadavkách na vnútorné prostredie budov a o minimálnych požiadavkách na byty nižšieho štandardu a na ubytovacie zariadenia.

Som si vedomý/á následkov plynúcich z nepravdivých údajov uvedených v čestnom prehlásení                   (§21 ods.1 písm. f) zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov).

Toto čestné vyhlásenie dávam pre účely vydania súhlasu obce Tomášov  podľa § 32 ods. 2 písm. k) zákona č. 404/2011 Z. z. o pobyte cudzincov v znení neskorších predpisov – t.j. vydania  súhlasu o tom, že ubytovanie v nehnuteľnosti, kde sa bude štátny príslušník tretej krajiny zdržiavať počas pobytu, spĺňa podmienky podľa osobitného predpisu.

V ........................ dňa ................................

  						                  .................................................
								podpis  fyzickej osoby
 alebo osoby oprávnenej konať v mene vlastníka 

* ak je nehnuteľnosť v podielovom spoluvlastníctve, stačí vyhlásenie jedného zo spoluvlastníkov